胸腔腫瘤癌治療方式

  • 一、肺癌的治療
    • 1.非小細胞肺癌的治療
      • a.局部早期(第一、二期)：以手術治療為原則，不能接受手術、肺功能足夠的病人宜接受根治性放射線治療，術後輔助性化學治療需待進一步臨床試驗評估。
      • b.局部晚期(第三A期)：仍存有爭議，但如果該醫療單位可實施縱膈腔鏡檢查並有針對第IIIA期患者施予手術前化療或化放療的計畫時，可以按縱膈腔鏡切片檢查、術前化療或化放療、手術切除的順序治療。如果該醫療單位無法施行縱膈鏡檢查，或沒有針對第IIIA期患者施予手術前化療或化放療的計畫，則可按臨床分期處理。病患手術意願強烈時，可施行手術切除，(建議術式：肺葉切除加上淋巴結廓清術，若肺功能不足病人可施行局部切除)，病人如術後身體狀態良好，可考慮術後輔助性化學治療；如手術邊緣有殘存癌細胞，宜考慮術後放射線治療。無法接受手術者，若肺功能足夠，可接受根除性放射線治療。
      • c.有惡性肋膜腔積液或轉移(第三B或第四期):當病人身體狀態良好，可施行化學治療；病人有症狀，且症狀可用放射線治療控制時，可施行放射線治療；單一腦轉移病人，若身上其他部位疾病控制良好，可考慮手術切除腦轉移病灶及/或腦部放射線治療。
    • 2.小細胞肺癌治療共識
      • a.局限期:若考慮外科切除必須仔細分期，確定為第一期才施行之，否則建議儘早施行複方化學治療，一般治療三到六個月。除了肺功能或體能狀況不佳之病人外，可輔佐施行放射線治療，或於達成完全緩解後，施與預防性腦部放射線治療。
      • b.擴散期:還是以複方化學冶療為主要治療，但體能狀況不好或年齡過高之病人可考慮單方化學治療，一般治療三到六個月。需局部治療控制症狀時，可施行放射線治療。不建議外科切除，若外科手術後才得到診斷，術後應追加化學治療。
  • 二、手術治療的注意事項
    肺臟切除手術，一般適用於相對較早期的肺部惡性腫瘤，切除的範圍基本上以單一肺葉切除並加上縱膈腔淋巴節廓清為原則，但若病情需要且患者術前肺功能許可，肺臟切除範圍可擴大到雙肺葉切除，合併胸壁或橫膈切除，甚至一側全肺切除。若患者肺功能處於邊緣地帶，為保留更多的正常肺組織，可考慮進行袖式肺葉切除。 開胸行肺臟切除手術，目的是在將病灶切除之後，希望因此能改變病程而使患者獲得好處。
    但肺臟切除手術本身存在一定比率的危險性，尤其在高齡患者。一般而言單一肺葉切除的死亡率小於3%，但愈複雜或範圍愈大的術式，其死亡率隨之提高，依序為肺全切(6~7%),袖式肺葉切除(1~15%)。另外為將病灶完整切除，病灶周邊的正常肺組織勢必會ㄧ併切除，因此患者術後的肺功能會因此受損，這是無可避免一定要付出的代價。
    術後併發症有下列可能情況：肺擴張不全(20~32%)，肺擴張不全導致的肺炎或呼吸功能不全；術後空氣長期洩漏(1~4.3%)；肺葉扭轉壞死(0.3%)；在高齡患者行肺全切時容易出現心律不整(9~25%)；若又涉及心包膜切除，則有發生心臟脫出的可能性。行肺臟切除後，若支氣管斷端癒合不良則會造成支氣管肋膜腔廔管(1~3.4%)，進而形成膿胸、肺炎、呼吸衰竭、甚至死亡。行袖式肺葉切除後。支氣管吻合處有可能發生缺血性壞死，導致支氣管肋膜腔廔管、或支氣管血管廔管而大量咳血(2.6%)。
    因為開胸涉及肋骨的切斷與撐開，所以術後的傷口疼痛遠比其它部位的傷口來的明顯且持久。但基於術後早期活動有助於減少術後併發症的原則，在轉出加護病房的第二天，我們會要求患者積極深呼吸，做有效的咳嗽，甚至下床行走。在這同時我們會輔以一些止痛措施來幫助患者達到早日下床活動的目標。
    手術治療成績一般而言,診斷第一期的五年存活率為60%；第二期則降為47%；第三期A則在23%附近；因此第二期、三期A的術後患者，一般建議若體力許可，應做術後追加治療。病人或立同意書人，對以上說明如有疑問，請在立同意書時和負責醫師詳細討論。
    • 1.肺癌手術前的注意事項： 於手術前一天護理人員將確認您本人、或您已成年的家屬是否填妥手術同意書、麻醉同意書、自動止痛控制同意書。
      • a.護理人員將告知您術前的準備，並請您於手術當天午夜（半夜12點）過後開始禁食（包含水及一切食物），以降低術後吸入性肺炎的發生。
      • b.同時白班護理人員會教導您深呼吸、咳嗽，並教您的家屬如何為您作翻身和胸腔扣擊的動作，再由小夜班護理人員為您作再確認及回覆示教，以促進您術後肺部功能的復原。
      • c.當天晚上約7點到9點間，護理人員會確認開刀次序，並且安排您及家屬至外科加護病房，了解環境和注意事項，期能降低您因環境不熟悉及身體不適所造成的焦慮。加護病房護理人員將以實際住院病患為您講解手術後，可能會有的管路，如：胸管、中心靜脈導管、氣管內插管、和呼吸器的使用。並說明術後的恢復情形、自動止痛控制的使用、以及您在加護病房可能會面對的治療。
      • d.手術當天清晨約6-7點，大夜班的護理人員將協助您更換手術衣，以免您私人衣物遺失或因穿脫衣物不易而延遲手術時間；並施打靜脈留置針以滴注大量點滴，期能補充您的水分、微量電解質及葡萄糖。
    • 2.肺癌手術後的注意事項： 通常胸腔手術後的病人，開完刀都會到外科加護病房密切觀察至氣管內管拔除、病況穩定後，才會轉回普通病房照護，照護的重點有：
      • a.胸管的照護：當您轉回普通病房接受後續照護時，您的身上仍會有胸管留置，請您白天盡量每二個小時翻身、咳嗽、深呼吸，或利用「呼吸訓練輔助器」練習深吸氣，使胸部擴張，以利胸管引流；當您的家屬為您執行胸腔扣擊法時，應依護理人員的教導，注意給予胸管良好的支撐，勿用力牽扯，維持您舒適姿勢、良好的引流位置及最佳呼吸狀態，都有助於您的復原。通常手術後2-3天肺臟完全擴張、胸腔引流液顏色轉為淡紅色、每天引流量少於50-100ml、胸部x光檢查良好時，醫師會考慮拔除胸管。
      • b.傷口的照護：醫護人員每天會為您開刀的傷口消毒換藥，觀察並注意周圍是否有紅、腫、熱、痛等發炎現象或有無膿狀分泌物；通常於術後7~10天可進行拆線。在傷口尚未癒合前，請您保持傷口乾燥，切記勿碰水，若潮濕，請告知醫護人員為您換藥。
      • c.疼痛的控制：當您要活動前、或疼痛時，請先行按壓「自動止痛控制」，以免因疼痛限制您的活動及妨礙肺部深呼吸活動，若疼痛無法緩解請告訴醫護人員，醫師將評估您的狀況，調整或追加用藥以控制疼痛。
      • d.營養：若您沒有其他特殊疾病，飲食是沒有特殊限制，且於術後第一天即可進食，請盡量多吃蔬菜、水果，以避免因活動量減少而發生便秘。
      • e.運動：初期盡量每二個小時翻身，開刀側（患側）手臂及肩部應做全關節運動，以避免肢體僵硬；手術後第二天，您可依身體狀況漸進式下床活動，但請隨時維持引流系統低於您的手術位置，才能使引流管內液體順暢引流，並配合復健運動以增進肺功能恢復。
  • 三、化學治療注意事項
    化學治療是以化學藥物阻止腫瘤複製或生長來殺死癌細胞，在肺癌的化學治療方式有靜脈注射、肋膜腔注射或口服，治療可以在門診進行或安排住院治療，治療過程一般須3~6個月，會依病患的體能狀況及藥物反應隨時調整藥物與療程。 治療過程中醫師會為您密切追蹤治療反應與副作用，若治療一段期間後發現控制效果不佳，您的醫師會建議更換使用其他藥物。已經遠處轉移的患者、或臨床特殊情況，會由專科醫師建議使用化學治療。
    化學藥物常用於非小細胞性肺癌者，主要有Cisplatin、Paclitaxel、Docetaxel、Gemcitabine、Vinorelbine等，在體力及各方面功能許可者建議使用複方化學治療。
    Cisplntin作用機轉主要在主要在阻斷DNA的合成，使用上須注意骨髓抑制、腎功能不全、神經病變等併發症。注射過程可能會出現噁心、嘔吐的情況，多半可利用預防性止吐藥物加以控制。
    Paclitaxel成份主要來源是太平洋紫衫醇，作用機轉主要是抑制分裂小管，可能的副作用應注意骨髓抑制、過敏反應及神經病變等，亦可能會出現頭髮掉落的現象。
    Docetaxel成份主要來自歐洲紫衫醇，作用機轉和Paclitnxel類似亦經由分裂小管的抑制，達到抑制癌細胞的效果。一般要觀察骨髓抑制、水分滯留、落髮等可能的副作用。
    Vinorelbine也是透過抑制分裂小管為主要機轉，在使用上要注意骨髓抑制及其他可能的副作用，特別是此藥物外滲時可能會導致組織受損、壞死。
    Gemcitabine是能抑制去氧核醣核酸的生合成核，能抑制去氧核醣核酸的生合成。主要由腎臟代謝，可能的副作用有骨髓抑制等。
  • 四、放射線治療注意事項
    • 1、肺癌放射線治療的種類:
      • A.肺癌的肺部放射治療放射線治療在肺癌肺部放射線治療的適應症，可分為以下兩方面考慮
        • a.在非小細胞癌方面，適應症包括:
          • ‧經手術後無法完全切除乾淨的腫瘤或是經醫師評估局部復發危險性高的病患。
          • ‧疾病分期屬於早期但身體狀況無法接受治癒性手術的患者。
          • ‧晚期腫瘤無法接受手術切除的患者。
          • ‧腫瘤已經壓迫到大血管造成上腔靜脈症候群的患者。
            經醫師建議接受肺部放射線治療並視情況同時接受化學治療。整體放射治療每次約5-20分鐘不等，一週治療五次，連續治療5-7週。
        • b.在小細胞癌方面，治療以全身性化學治療為主，在局限期會建議適度加上胸腔腫瘤的輔助性放射治療，或是腫瘤壓迫造成上腔靜脈症候群的患者，也會建議實施局部肺部放射治療，以提高腫瘤的緩解率。整體治療期間連續治療約5-6週。
      • B.肺癌併腦部轉移的放射線治療不論是非小細胞癌或小細胞癌，腦部轉移均很常見，化學治療藥物因腦血屏障系統關係，不易進入腦部殺死腫瘤細胞，因此目前的治療仍以放射線治療為主。我們會為病患量身訂作固定頭部的模型，其餘模擬攝影定位與治療流程都與肺部體外放射治療流程相同。一般而言，整體治療期間視病人疾病及身體狀況而定，約為2週到5週不等。
      • C.肺癌併骨骼轉移的放射線治療肺癌亦常發生轉移至骨骼的情況，此時治療以全身性化學治療及藥物治療為主。放射線治療的適應症包括厲害的骨骼轉移併有骨折或壓迫神經的危險性，一般藥物無法控制疼痛的骨骼轉移。整體治療視病人疾病及身體狀況為2到5週不等。
    • 2、肺癌放射治療可能發生的副作用
      • A.疲倦感有些病人在開始治療後會感覺特別疲倦，這通常是因為在放射線治療中身體需要較多能量來修復受影響的組織，及因疾病而伴隨的壓力狀況或身體較為虛弱所造成的，解決之道為盡量多休息，多補充睡眠及營養，這種因放射治療而引起的倦怠感在治療結束後會逐漸消失。
      • B.食道發炎及食慾不振因為食道及部分咽喉位於氣管後面，常會在肺部放射治療中被照射到，所以在開始放射線治療約2到3週後，會有喉嚨痛、吞嚥不適的感覺，這些現象會在結束治療後1至2週逐漸恢復。此時可請醫師開立緩解症狀的藥物，並將進食方式改為少量多餐，同時增加攝取一些高營養含蛋白質的軟質或流質食物，以利吞嚥並增進食道黏膜的修復。
      • C.皮膚反應在開始放射線治療約2到3週後，照射部位的皮膚會逐漸變紅、敏感、乾燥、易搔癢，有如被太陽曬傷一般，比較厲害的病友會出現脫皮反應。照護方式則涵蓋以下數點:
        • a.不要穿太緊或有領口的衣服，盡量穿鬆軟棉質衣物，避免皮膚磨擦。
        • b.熱水會傷害到治療部位的皮膚，所以治療期間治療部位不可熱敷。
        • c.治療部位不要用肥皂清洗或用力刷，不要去抓或搓揉。
        • d.治療期間勿在治療部位皮膚使用藥膏、痱仔粉及任何皮膚保養品。
        • e.儘量避免烈日曝曬。在室外用陽傘或帽子遮蔽陽光，結束治療一年內亦要儘量避免強烈陽光照射。若有脫皮部位，會在治療結束後慢慢長出新皮；若皮膚較黑及色素沉著，亦會隨時間慢慢褪去。
        • f.若皮膚發紅、破皮厲害，請醫師開立藥物治療。
      • D.腦部放射治療引起之落髮如果病患有進行腦部放射治療，則會在2至3周後在照射部位有大量落髮的情形，目前沒有好的治療方式，要等治療結束之後數周至數月會慢慢長回來。